Histerectomia e miomas uterinos

O Que é Histerectomia?
Histerectomia é a remoção cirúrgica do útero, e deriva do grego hyster, que significa útero, e ectomia, que significa remoção. Ela está indicada quando os sintomas resultantes de problemas uterinos, como sangramento excessivo ou dor, não respondem ao tratamento com medicamentos.

Quais os Tipos de Histerectomia?
Existem diversas classificações para a histerectomia. Vários termos são utilizados em artigos leigos de maneira diferente que na medicina. Por exemplo, muitas pessoas pensam que uma histerectomia total significa a remoção concomitante das trompas e ovários. Errado ! Ela significa a retirada de todo o útero, com ou sem remoção dos ovários. Antigamente, como os cirurgiões não conseguiam retirar o útero todo com segurança, eles deixavam o colo, daí o nome histerectomia subtotal. Já a histerectomia radical é um tipo especial de histerectomia realizada para tratamento de alguns tipos de câncer uterino.
A outra classificação descreve a via pela qual o útero é removido. Se ele for removido pela vagina, o procedimento é denominado histerectomia vaginal. Se for removido através de uma incisão no abdome, ela é chamada histerectomia abdominal. Portanto, a retirada do corpo e colo do útero pela vagina é denominada histerectomia total vaginal.Em medicina, quando se refere ao ovário utiliza-se o termo "oof", e à trompa o termo "salping". A remoção de ambas as trompas e ovários é denominada salpingo-ooforectomia bilateral, a qual pode ou não ser realizada juntamente com qualquer um dos tipos de histerectomia.

O Que é Histerectomia Vaginal na Ausência de Prolapso Uterino?
O prolapso uterino ocorre quando os ligamentos que sustentam o útero ficam frouxos, e este começa a se exteriorizar através da vagina. Há muitos anos a histerectomia vaginal vem sendo realizada nos casos de prolapso uterino; entretanto, a remoção do útero via vaginal na ausência de prolapso é relativamente nova no nosso meio. Com a utilização de alguns instrumentos específicos, os ligamentos uterinos são pinçados e seccionados, permitindo a remoção do órgão via vaginal em mais de 90% dos casos. A grande maioria das mulheres nas quais antigamente a histerectomia vaginal era contra-indicada, como aquelas com antecedente de cirurgia pélvica (cesárea, períneo etc.) e úteros grandes, atualmente são operadas por via vaginal com segurança, beneficiando-se de suas inúmeras vantagens.

O Que é Morcelamento Uterino Transvaginal?
Morcelamento significa a fragmentação de úteros com miomas grandes para possibilitar sua retirada via vaginal. O útero normal pesa entre 50 e 100 gramas, e as diversas técnicas de morcelamento uterino transvaginal têm permitido inclusive a remoção de úteros grandes por via vaginal.

Quais as Vantagens da Histerectomia Vaginal?
As mulheres que se submetem à histerectomia vaginal são beneficiadas em vários aspectos, e um cirurgião vaginal experiente deve ser capaz de realizar mais de 90% das histerectomias por via vaginal. A cirurgia é mais rápida que a histerectomia abdominal, o pós-operatório é menos doloroso e o tempo de internação é menor, com alta hospitalar em 24 horas na grande maioria dos casos. Além disso, é possível realizar a perineoplastia e/ou correção de incontinência urinária através da mesma via de acesso, o que permite um retorno bem mais rápido às atividades normais. A ausência de cicatriz abdominal
é um benefício estético que as pacientes apreciam bastante.

O Que é Histerectomia Laparoscópica?
Não há dúvida de que a recuperação é mais rápida quando o útero é removido pela vagina, sem necessidade de incisão abdominal. Entretanto, algumas doenças podem dificultar ou mesmo impossibilitar a abordagem via vaginal. Estas situações incluem grandes cistos ovarianos, endometriose extensa e outras situações onde o ginecologista opta por visualizar os órgãos pélvicos previamente. Nestes casos, o cirurgião introduz um laparoscópio pelo umbigo e outros instrumentos através de pequenas incisões abdominais para realizar partes da histerectomia, permitindo assim que o útero seja retirado por via vaginal. É importante ressaltar que, embora a histerectomia laparoscópica seja menos invasiva que a histerectomia abdominal, ela é mais agressiva que a histerectomia vaginal, na qual não existe qualquer incisão no abdome.

Haverá Prejuízo da Minha Vida Sexual Após a Histerectomia?
O principal fator preditivo para sexualidade no pós-operatório é a sexualidade no pré-operatório. Em outras palavras, muitas das mulheres que referem prejuízo da vida sexual após a histerectomia já apresentavam o problema antes da cirurgia. Não existe nenhum estudo bem conduzido que demonstre prejuízo da vida sexual após a histerectomia. Quando questionadas a respeito de sua sexualidade e orgasmo, a maioria das mulheres submetida à histerectomia relata melhora, pois não apresentam mais o distúrbio uterino que interferia na sua vida sexual.

A Histerectomia é Realmente o Melhor Tratamento?
A questão não é se devemos ser favoráveis ou contrários à histerectomia. Se alternativas menos invasivas oferecem uma chance razoável de resolver determinado problema, então se deve optar por uma cirurgia mais conservadora. Por outro lado, as mulheres não devem ter medo da histerectomia por causa de mitos e desinformação, pois a grande maioria delas apresenta importante melhora da qualidade de vida após uma histerectomia bem indicada e bem realizada.


Miomas uterinos


O Que São Miomas Uterinos?
Os miomas são tumores benignos do útero que acometem cerca de 30% das mulheres. Muitas vezes eles não causam sintomas e não precisam ser tratados; entretanto, sua remoção está indicada nas seguintes circunstâncias:

· Miomas que causam irregularidade menstrual.
· Compressão de órgãos vizinhos (bexiga,reto).
· Miomas de crescimento rápido.
· Miomas que contribuem para infertilidade.

Quais os Tipos de Miomas?
Os miomas são classificados de acordo com sua localização, o que por sua vez influencia os sintomas que causam e a maneira como podem ser tratados. Os miomas submucosos, localizados no interior da cavidade uterina, normalmente provocam irregularidades menstruais e cólicas. Felizmente estes miomas podem ser removidos pelo colo uterino através da histeroscopia cirúrgica, sem a necessidade de qualquer incisão. Os miomas intramurais estão localizados na parede do útero, e muitos deles não provocam sintomas até que atinjam um tamanho considerável. Existem diversas maneiras de remover este tipo de mioma, como explicaremos a seguir. Os miomas subserosos se localizam na parede externa do útero, e só requerem tratamento quando se tornam muito grandes. Este tipo de mioma é facilmente removido por laparoscopia.

Como os Miomas são Diagnosticados?
Os miomas podem ser diagnosticados no exame ginecológico, mas muitas vezes é difícil avaliá-los com precisão, principalmente quando existem outros problemas associados como cistos ovarianos, obesidade etc. Por isso, toda mulher com sintomas de irregularidade menstrual, cólicas intensas, ou na qual se percebeu qualquer alteração ao toque bimanual deve realizar um ultra-som endovaginal, um exame que fornece informações valiosas sobre as anomalias uterinas. Uma doença freqüentemente confundida com os miomas é a adenomiose, que ocorre quando o endométrio (camada interna do útero) infiltra a parede uterina, provocando seu engrossamento. À ultra-sonografia, a adenomiose aparece como um aumento difuso do volume do útero, enquanto que os miomas possuem aspecto de tumores arredondados. A adenomiose é um processo difuso e, sendo assim, só pode ser tratada com a retirada de todo o órgão, enquanto que os miomas podem ser removidos individualmente. Daí a importância de se diferenciar estas duas doenças antes de instituir o tratamento.

Qual o Tratamento dos Miomas?
Quando se avalia uma paciente com miomas, a primeira pergunta a se fazer é se eles realmente precisam ser tratados. A grande maioria dos miomas cresce durante a vida reprodutiva da mulher e tende a reduzir de tamanho após a menopausa. Obviamente que aqueles que provocam sintomas importantes precisam ser tratados, sintomas como sangramento vaginal excessivo, tipo hemorragia e dores pélvicas. O tratamento depende ainda do tipo de mioma, do tamanho, da idade da paciente e do número de filhos.

Tratamento com Medicamentos

Não existem medicamentos capazes de reduzir permanentemente o volume dos miomas. O sangramento pode ser controlado com pílulas anticoncepcionais, e atualmente existe um grupo de medicações chamados análogos do GnRH que induzem uma menopausa química temporária, com redução acentuada dos níveis sanguíneos de estrógeno. Na ausência de estrógeno o tamanho dos miomas diminui. Infelizmente, este efeito é temporário, pois os miomas voltam rapidamente ao seu volume anterior quando a medicação é interrompida.

Tratamento Cirúrgico

Existem vários procedimentos cirúrgicos para remoção de miomas. A localização dos miomas influencia muito a maneira como serão tratados.

Miomas Submucosos

Quando o mioma se encontra no interior da cavidade uterina, ele quase sempre causa irregularidades menstruais e cólicas, e geralmente pode ser removido com um tipo especial de histeroscópio, o ressectoscópio, o qual possui uma alça metálica capaz de cortar o tecido. A cirurgia é denominada ressecção histeroscópica.

Miomas Intramurais e Subserosos

Os miomas localizados na parede do útero ou na sua superfície externa não podem ser removidos através da histeroscopia cirúrgica. Existem essencialmente dois tipos de tratamento cirúrgico: a remoção do mioma (miomectomia) ou a remoção do útero (histerectomia).

Miomectomia

Na miomectomia realiza-se uma incisão na superfície externa do útero que possibilita a retirada do(s) mioma(s). Os tipos de miomectomia dependem basicamente da abordagem cirúrgica empregada: laparotomia, mini-laparotomia, laparoscopia e via vaginal. Na laparotomia e mini-laparotomia o acesso de dá através de uma incisão no abdome, semelhante a uma cesárea. A diferença é que na mini-laparotomia a incisão seja bem menor, cerca de 4 a 5 cm (menos da metade do corte de uma cesárea). Com isso, a dor e a recuperação no pós-operatório são melhores que na laparotomia tradicional. Alguns miomas também podem ser removidos por laparoscopia, técnica que consiste na introdução pelo umbigo de uma ótica acoplada a uma microcâmera. Outros instrumentos são introduzidos através de pequenas incisões na parede abdominal. A retirada de miomas por laparoscopia é mais fácil quando os miomas são pequenos, já que os miomas maiores precisam ser cortados em pedaços para serem removidos. Uma das desvantagens é que, como o cirurgião não consegue palpar o útero, é mais difícil a detecção de miomas menores embebidos na parede uterina. Além disso, se a mulher planeja ficar grávida após a miomectomia, fica a dúvida se o útero pode ser tão bem suturado por laparoscopia quanto por laparotomia ou mini-laparotomia. Em alguns casos selecionados a miomectomia pode também ser realizada por via vaginal. Você deve discutir as vantagens, desvantagens e riscos de cada tipo de cirurgia com um cirurgião que tenha experiência com todos os métodos de tratamento atualmente disponíveis.

Histerectomia

A histerectomia é a única cirurgia capaz de garantir que a mulher não terá mais sangramento e que não aparecerão outros miomas no futuro. Como todo procedimento, ela possui vantagens e desvantagens e foi discutida no primeiro item.

Embolização da Artéria Uterina

Este é um novo tratamento para miomas que consiste na introdução de um cateter numa artéria da virilha em direção à artéria uterina. Pequenas partículas são então injetadas através deste cateter para bloquear a irrigação sanguínea do útero, fazendo com que os miomas encolham. A vantagem deste procedimento é que ele elimina a necessidade de cirurgia. Entre as desvantagens estão custos, a dor após o procedimento e o fato de não se obter material para biópsia, apesar de ser pequena a chance de malignidade nos miomas. Além disso, ainda não se sabe ao certo o efeito da embolização da artéria uterina sobre a função ovariana, sendo atualmente contra-indicado o seu uso em mulheres que ainda desejam engravidar.

Dr. Luiz Henrique Nicolazzi
luiz@promulheronline.com.br